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2019AHA成人心肺复苏攻略更新附2015-2018攻略回忆

2019-11-18 15:18:36 作者:新青年麻醉论坛.

原标题:2019AHA成人心肺复苏指南更新,附2015-2018指南回顾

AHA刚刚推出了多国语版的2019心肺复苏与心血管急救指南更新要点。其中有关成人心肺复苏方面的更新包括调度员指导的CPR、高级气道、血管加压药及体外心肺复苏等,现将此部分内容整理如下:

一、调度员指导的CPR(DA-CPR)

2019更新:建议紧急调度中心提供CPR指导,并授权调度员为心脏骤停的成年患者提供此类指导。调度员应指导呼叫者对疑似院外心脏骤停的成人进行CPR。

2017旧版:我们建议,当需要调度员的指导时,调度员应指导呼叫者对疑似OHCA的成人进行单纯按压式CPR。

2015旧版:如果怀疑心脏骤停,调度员应指导呼叫者进行CPR。调度员应指导呼叫者对疑似OHCA的成人进行单纯按压式CPR。

理由:尽管所有审查的研究均未表明DA-CPR有明显预后获益,但AHA指南中这一变化反映了现有证据的优势,它涉及多个国家/地区成千上万的患者。这些结局提示DA-CPR与OHCA后临床预后改善之间存在关联。此外,DA-CPR可使旁观者实施CPR的可能性提高5倍以上,因此可得出结论,DA-CPR的总体获益值得强烈认可。该评价未对调度员CPR指导类型的影响进行评估。因此,2015年“调度员应指导呼叫者对疑似OHCA的成人进行单纯按压式CPR”的建议保持不变。

二、心脏骤停中心

2019更新:如果当地机构无法提供全面的心脏骤停后救治,则应采取区域化的心脏骤停后救治方法,这中间还包括将已复苏的患者直接送往专门的心脏骤停中心。

2015旧版:可优先考虑采用区域化的OHCA复苏方法,包括使用心脏复苏中心。

理由:循证的全面心脏骤停后救治,包括采用紧急心导管置入、TTM、血流动力学支持和神经系统专业相关知识,对于心脏骤停患者的复苏至关重要。这些干预措施可能代表了成功复苏(即恢复自主循环ROSC)与最终生存之间的逻辑临床联系。如果当地救治条件不足,则将己复苏的患者直接送往提供此类支持的区域中心可能是有益的,也是持续救治的合理方法,前提是其可行并且能够及时进行。

三、CPR期间高级气道的选择

2019更新:对成人心脏骤停进行CPR 期间,任何情况下均可考虑球囊面罩通气或高级气道策略。如果使用高级气道,则在气管插管成功率低或气管内导管放置培训机会少的情况下,声门上气道可用于成人院外心脏骤停患者。如果使用高级气道,则在气管插管成功率高或气管内导管放置培训机会最佳的情况下,声门上气道或气管内导管均可用于成人院外心脏骤停患者。如果由经过这些操作培训的专业技术人员在医院内使用高级气道,则能够正常的使用声门上气道或气管内导管。建议实施气管插管的人员经常操作或反复再培训。实施院前气管插管的EMS人员应提供持续质量改进计划,以最大程度减少并发症,并跟踪声门上气道和气管内导管放置的总体成功率。

2015旧版:在IHCA和OHCA进行CPR时,可使用球囊面罩或高级气道进行氧合和通气。对于经过使用培训的医师,可使用声门上气道或气管插管作为CPR期间的初始高级气道。建议实施气管插管的医师经常操作或反复再培训。实施院前插管的EMS人员应提供持续质量改进计划,以最大程度减少并发症。

理由:对于在心脏骤停期间放置高级气道的建议,前提是医师应具有初步的培训和技能、以及插入气道并确认适当位置的经验,同时对胸外按压的干扰降至最低。因此,应根据医师的技能和经验以及患者的需求,确定选择球囊面罩通气还是置入高级气道装置。经常操作和培训是保持较高的气道管理总体成功率的重要措施,并作为持续质量改进的一部分。因此,如果不对气道管理成功率进行追踪,就无法做出关于OHCA气道策略选择的明智决定。根据这些数据,可以为OHCA患者做出有关气道策略选择的明智决定。

以上更新建议的示意图如下所示,按院外和院内进行了区分:

四、CPR期间血管加压药的使用

1.标准剂量肾上腺素

2019更新:我们建议对心脏骤停的患者给予肾上腺素。根据临床试验中使用的方案,每3-5分钟给予1mg是合理的。

2015旧版:对于心脏骤停患者,标准剂量肾上腺素(1mg,每3-5分钟给药1次)可能是合理的。

理由:随机对照研究表明,使用肾上腺素可以改善30天生存率和出院生存率,以及ROSC的短期结局和入院生存率。这些结局还表明,其可能有神经系统预后良好获益,尤其是对于初始不可电击节律的患者。肾上腺素并未显示提高伴神经系统预后良好者的存活率,评估表明短期存活者伴神经系统预后不良增加。然而,尽管对神经系统预后的总体影响仍存在不确定性,但ROSC、短期和长期生存率的显著改善以及良好神经系统预后的可能性(尤其是对于初始不可电击节律患者)均支持强烈建议使用肾上腺素 。

2.标准剂量VS大剂量肾上腺素

2019不变:心脏骤停期间不建议常规使用大剂量肾上腺素。

2015旧版:心脏骤停期间不建议常规使用大剂量肾上腺素。

理由:2015年以来,系统检索未发现新的研究,因此2015年建议保持不变。

3.血管加压素与肾上腺素比较

2019更新:心脏骤停时可考虑使用血管加压素,但其作为肾上腺素的替代药物并无优势。

2015旧版:心脏骤停期间血管加压素作为肾上腺素的替代药物并无优势。

理由:RCT 对比了初始血管加压素和初始肾上腺素,未能表明使用血管加压素与肾上腺素相比有任何预后获益。此外,已证明肾上腺素与安慰剂相比可提高生存率,但尚无类似安慰剂对照的血管加压素试验。因为无证据表明血管加压素优于肾上腺素,所以编写小组同意心脏骤停期间应仅使用肾上腺素,以保持心脏骤停治疗流程图和所需药物的简单性。

4.肾上腺素+血管加压素VS肾上腺素

2019更新:心脏骤停期间可考虑联合使用血管加压素与肾上腺素,但作为肾上腺素单药的替代品并无优势。

2015旧版:心脏骤停期间,血管加压素联合肾上腺素作为标准剂量肾上腺素的替代药物井无优势。

理由:比较血管加压素联合肾上腺素与单独使用肾上腺素的RCT并未表明肾上腺素加用血管加压素的有益作用。尽管RCT仅涉及少数患者,但编写小组认为,在心脏骤停期间单独使用肾上腺素作为血管加压药物,将使心脏骤停治疗流程图保持简单,并最大程度地减少心脏骤停治疗所需的不同药物数量。

5.肾上腺素的给药时间

2019更新:关于给药时间,对于不可电击心律的心脏骤停,尽早给予肾上腺素是合理的。关于给药时间,对于可以电击心律的心脏骤停,在最初数次除颤尝试失败后给予肾上腺素是合理的。

2015旧版:对于初始不可电击心律引起的心脏骤停,尽早给予肾上腺素是合理的。

理由:尚无RCT直接研究肾上腺素给药时间对心脏骤停结局的影响。16项观察性研究的数据使用了早期肾上腺素给药的多种定义。但所有研究均表明,肾上腺素早期给药与ROSC率更高相关。不可电击心律性心脏骤停缺乏其他有益的干预措施,而且这些心脏骤停在接受肾上腺素治疗后ROSC率和生存率较高,这些为建议尽早应用肾上腺素以抑制不可电击性心律奠定了基础。对于可电击心律的心脏骤停,应立即给予高质量CPR和除颤,并给予肾上腺素和抗心律失常药物治疗电击难治性室颤/无脉性室速。

框1 心脏骤停给药的时间和顺序

无充分证据可以确定心脏骤停期间肾上腺素和抗心律失常药物给药的最佳时机。因此,由专家共识确定了AHA ACLS成人心脏骤停流程图和指南中所述的建议复苏顺序(包括给药)。

1.肾上腺素用于不可电击心律的心脏骤停(PEA/心搏停止)

对于不可电击心律,AHA建议提供高质量CPR,并在可行时尽早给予肾上腺素。其依据为需要优化CPP,因为除非冠状动脉(心肌)灌注得到改善,否则无自发节律的缺血性心室可能会保持这种状态。肾上腺素的a-肾上腺素能(血管收缩)作用有助于改善CPP。对于不可电击心律患者,除高质量CPR和肾上腺素以及寻找并治疗可逆原因外,目前无其他方法。

2.肾上腺素用于治疗可电击心律(VF或pVT)的心脏骤停

对于可电击心律 ,首要任务是提供高质量CPR,并尽快电击。这可能会消除VF并恢复系统的、后续的灌注心律 ,甚至在给药之前实现。ACLS成人心脏骤停流程图的 VF/pVT途径中说明第二次电击后给予肾上腺素。此时肾上腺素给药可能会充分改善CPP,从而改善心肌能量,使随后(第三次)电击(如需要)能够终止VF/pVT。全球所有复苏委员会均建议在给予肾上腺素之前至少进行1次电击(大多数建议多次电击)。

AHA不建议在第 1次电击前给于肾上腺素,为仅CPR加电击即有可能消除VF/pVT并恢复系统的、最终的灌注心律。AHA不建议在第一次电击后立即使用肾上腺素(即第一次电击后CPR2分钟期间),因为提供者不知道VF/pVT是否己消除。如果第1次电击成功(即VF/pVT消除),则肾上腺素推注可能会导致VF/pVT复发(或其他心律失常),且在自发节律恢复时氧需求增加。另一方面,如果在下一次心律检查中(即第一次电击加2分钟高质量CPR后)VF/pVT仍持续,AHA建议第二次电击,立即恢复CPR并给予肾上腺素。理由是,此时,心肌很可能存在局部缺血,因此即使第二次电击使VF/pVT终止,肾上腺素和高质量CPR也会改善CPP和心肌灌注, 并有可能使心脏恢复并维持自发灌注节律。另一方面, 如果第二次电击不能消除VF/pVT,则肾上腺素和高质量CPR可能有助于改善CPP,并使第三次电击成功的可能性增加。

3.给于抗心律失常药物和肾上腺素用于治疗可电击心律(VF或pVT)的心脏骤停

无证据确定抗心律失常药物最好在肾上腺素之前或之后给药,甚至何时给药;此类决定可能取决于紧急情况。经验比较丰富的医师能够准确的通过患者的需求个体化给药顺序。例如,对于VF反复发作的患者,与肾上腺素(这种情况下甚至可能会引起心律失常)相比,其可能更多因抗心律失常药物(如胺碘酮或利多卡因)的节律稳定作用而获益。相反,持续VF患者可能需要先改善CPP,然后经冠状动脉将任何其他药物充分递送至心脏。也就是说,肾上腺素加高质量CPR可能会改善冠脉和心肌灌注,并在给予胺碘酮或利多卡因时增加心脏复律成功的可能性。

有必要进行前瞻性随机研究获得更多证据 ,以确定心脏骤停期间药物给药的最佳时机。

六、体外心肺复苏(ECPR)

ECPR指在心脏骤停患者复苏过程中开始体外循环,目的在于解决潜在可逆性疾病的同时支持终末器官灌注。ECPR是复杂的干预措施,需要训练有素的团队、专业化设备和医院多学科支持。

2019更新:无充分证据建议心脏骤停患者常规使用ECPR。在有熟练的医师迅速实施的情况下,如果常规CPR努力失败,可考虑将ECPR作为某些患者的抢救治疗。

2015旧版:无充分证据建议心脏骤停患者常规使用ECPR。对于机械性心肺支持的有限时间内心脏骤停的可疑病因有可能可逆的特定患者,如果能够快速实施,可优先考虑使用ECPR。

理由:目前尚无评估 ECPR 用于OHCA或IHCA的RCT发表。但多项观察性研究表明,特定患者人群使用ECPR后生存率得到提高,且神经系统预后良好。尽管目前尚无证据清楚确定要选择的理想患者,但系统综述中分析的大多数研究都包括相对年轻、并发症很少的患者。需要数据解决患者选择问题,并评估这种疗法的成本效益、资源分配的后果以及围绕使用ECPR作为复苏治疗模式的伦理问题。

AHA历年成人心肺复苏指南回顾

One:2018AHA高级生命支持指南更新

Two:2017AHA心肺复苏指南更新

一、ILCOR成人心肺复苏与心血管急救治疗推荐要点

1. 建议调度员指导呼叫者对OHCA成人进行单纯胸外按压的CPR。

2. 共识继续推荐,旁观者对所有心脏骤停患者进行胸外按压。建议经历过培训、能够和愿意进行人工呼吸和胸外按压的旁观者也对所有成人心脏骤停患者实施这种CPR 。

3. 建议EMS提供者实施30:2的CPR,或者持续胸外按压伴正压通气,不中断胸外按压直至放入气管导管或声门上装置。当EMS采用不中断按压时,在这种策略是常规CPR的合理替代。

4. 在院内CPR期间,当建立了高级气道(气管插管或声门上气道)后,建议救护人员进行持续按压伴正压通气,不中断胸外按压。

5. 对于心脏骤停患者,建议胸部按压通气比为30:2。

二、成人BLS与心肺复苏质量指南更新要点:

1. 如果需要,调度员应为疑似院外心脏骤停成人的呼叫者提供胸外按压CPR指令。

2. 对于OHCA成人,无论是否有调度员协助,未经训练的救援人员都应该提供胸外按压CPR。

3. 对于接受了单纯胸外按压CPR训练的救援人员,建议他们为OHCA成人提供单纯胸外按压CPR。

4. 对于接受了胸外按压和人工呼吸联合CPR训练的救援人员,除了为OHCA成人提供胸外按压之外,进行人工呼吸是合理的。

5. 建议在放置高级气道(声门上气道或气管导管)之前,急救医疗服务(EMS)提供者实施30:2的CPR。

6. 作为一种替代,EMS提供者实施30:2(备注:人工呼吸时不中断胸外按压)的CPR是合理的。

7. 在放置高级气道之前,在连续胸外按压时EMS提供者按照10次/分钟(每6秒钟一次)的频率给予不同步通气是合理的。

8. 在CPR过程中只要建立高级气道,连续胸外按压(在不中断胸外按压的情况下给予正压通气)可能是合理的。

9. 建立高级气道后,在连续胸外按压时每6秒钟一次的通气频率可能是合理的。

10. 接受过培训的救援人员以30:2的按压通气比为心脏骤停成人提供CPR是合理的。

Three:2015年成人心肺复苏指南

一、非专业施救者心肺复苏

1、关键问题和重大变更的总结

2015《指南更新》建议中,有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容,这些变更是为了对简化非专业施救者的培训,并强调对突发心脏骤停患者进行早期胸外按压的重要性。

  1. 院外成人生存链的关键环节和2010年相同,继续强调简化后的通用成人基础生命支持 (BLS)流程。
  2. 成人基础生命支持流程有所改变,反映了施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应(即通过手机)的现实情况。
  3. 建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤(PAD)方案。
  4. 鼓励迅速识别无反应情况,启动紧急反应系统,及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常(如喘息)时开始心肺复苏的建议得到强化。
  5. 进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停,并立即向呼叫者提供心肺复苏指导(即调度员指导下的心肺复苏)。
  6. 确定了单一施救者的施救顺序的建议 :单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸(C-A-B而非 A-B-C),以减少首次按压的时间延迟。单一施救者开始心肺复苏时应进行 30次胸外按压后做 2次人工呼吸。
  7. 继续强调了高质量心肺复苏的特点 :以足够的速率和幅度进行按压,保证每次按压后胸廓完全回弹,尽可能减少按压中断并避免过度通气。
  8. 建议的胸外按压速率是 100至120次/分钟(此前为“至少”100次/分钟)。
  9. 建议的成人胸外按压幅度是至少5厘米,但不超过6厘米。
  10. 如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况,可优先考虑由旁观者给予纳洛酮。

2、社区非专业施救者使用自动体外除颤器方案

2015更新:建议在很可能有目击者的院外心脏骤停发生率相对较高的公共场所,实施公共场所除颤 (PAD)方案(如机场、赌场、运动设施等)。

2010旧版:建议公共安全第一反应人员实施心肺复苏并使用自动外除颤器 (AED),以增加院外突发心脏骤停的存活率。2010年《指南》建议在有目击者的心脏骤停发生率相对较高的公共场所建立自动体外除颤器方案(如机场、赌场、运动设施等)。

理由:有证据明确一致表明,由旁观者实施心肺复苏并快速使用自动体外除颤器时,心脏骤停的存活率会增加。因此,及时获得除颤器是急救系统的首要因素。公共场所除颤 (PAD)方案的实施要求 4个基本要素:(1)预先计划并经过演练的急救反应系统,理想情况下包括确认存在心脏骤停高风险的地点和社区,确认该地区自动体外除颤器放置地点,并确保旁观者知晓自动体外除颤器的地点,且通常由医护人员监督;(2)对参与的施救者进行心肺复苏和使用自动体外除颤器的培训;(3)与当地急救系统整合;(4)持续的质量改进方案。

针对院外心脏骤停的急救系统途径可能包括鼓励向公共服务获取点(PSAP;公共服务获取点” 这个术语取代了之前不太准确的“急救系统调度中心” 的说法)报告公共场所自动体外除颤器的位置。这类政策可以让公共服务获取点在发生院外心脏骤停事件时,指导旁观者获取附近的自动体外除颤器,并帮助他们使用。很多市政机构,还有美国政府都立法要求在市政建筑、大型公共场所、机场、赌场和学校放置自动体外除颤器。对于 20%的在公共场所发生的院外心脏骤停事件,这类社区方案成为了联络识别事件和启动公共服务获取点之间的生存链的重要环节。这条信息在 2015《指南更新》的“第四部分:急救系统和持续质量改进”中有详述。

没有足够的证据支持或反对在家庭中设置自动体外除颤器。相比在公共场所发生心脏骤停的患者,在私人住宅中发生院外心脏骤停的患者获得胸外按压的机会要小很多。急救调度员提供的实时指导能够在一定程度上帮助家庭内潜在的施救者开始救护措施。发展迅速的心脏骤停心肺复苏社区培训项目,结合有效的、急救人员抵达前的调度规程,能大大的提升存活率。

3、调度员识别濒死喘息

心脏骤停患者也许会出现施救者难以辨认的类似癫痫症状或濒死喘息。调度员应经过专门培训以识别心脏骤停的这些表现,从而快速识别心脏骤停并使旁观者能立即进行在调度员指导下的心肺复苏。

2015更新:为帮助旁观者识别心脏骤停,调度员应询问患者是否失去反应,以及患者的呼吸质量(是不是正常)。如果患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常,施救者和调度员应该假设患者发生了心脏骤停。调度员应学习通过各种临床症状和描述,识别无反应状态,呼吸不正常及濒死喘息。

2010旧版:为帮助旁观者识别心脏骤停,调度员应向其询问成人患者的反应情况,患者是否有呼吸以及呼吸是不是正常,以尝试区分濒死喘息的患者(即需要心肺复苏的患者)和可正常呼吸而不需要心肺复苏的患者。

理由:这项对 2010版《指南》的变更强调了急救调度员在帮助非专业施救者识别没有呼吸或不正常呼吸中的角色。

调度员应经过专门培训,以帮助旁观者认识到濒死喘息是心脏骤停的一种表现。调度员还应了解,短暂的全身性癫痫发作可能是心脏骤停的首发表现。总之,除派出专业急救人员外,调度员应直接询问旁观者,患者是否有反应和呼吸是不是正常,以确认患者是否发生心脏骤停并指导旁观者实施调度员指导下的心肺复苏。

4、胸外按压的强调事项

2015更新:未经训练的非专业施救者应在调度员指导下或者自行对心脏骤停的成人患者进行单纯胸外按压(Hands-Only)式心肺复苏(点击了解2017指南更新:如何解读2017仅胸外按压的心肺复苏指南更新?)。施救者应持续实施单纯胸外按压式心肺复苏,直到自动体外除颤器或有参加过训练的施救者赶到。所有非专业施救者应至少为心脏骤停患者进行胸外按压。另外,如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸,则应按照 30次按压给予 2次人工呼吸的比率给予人工呼吸。施救者应持续实施心肺复苏,直到自动体外除颤器或有参加训练的施救者赶到。

2010旧版:如果旁观者未接受过心肺复苏培训,则该旁观者应为突然倒下的成人进行单纯胸外按压式心肺复苏,重点在于在胸部中央“用力快速按压”,或者按照急救调度员的指令进行按压。施救者应持续实施单纯胸外按压式心肺复苏,直至自动体外除颤器到达且可供使用,或有急救人员接管患者。所有经过培训的非专业施救者应至少为心脏骤停患者进行胸外按压。另外,如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸,则应以30次按压给予2次人工呼吸的比率实施胸外按压和人工呼吸。施救者应持续实施心肺复苏,直至自动体外除颤器到达且可供使用,或有急救人员接管患者。

理由:单纯胸外按压式心肺复苏简单易操作,便于未经培训的施救者实施,若有调度员在电话中指导,则效果更佳。另外,对于心脏疾病导致的成人心脏骤停,在急救人员到来前,单纯胸外按压式心肺复苏与同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏相比存活率相近。不过,对于经过培训的非专业施救者,仍然建议施救者实施按压的同时给予人工呼吸。

5、胸外按压速率

2015更新:对于心脏骤停的成年患者,施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理。

2010旧版:非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次的按压速率进行胸外按压较为合理。

理由:心肺复苏过程中每分钟的胸外按压次数对于患者能否恢复自主循环 (ROSC)以及存活后是否拥有非常良好的神经系统功能很重要。每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断(例如,开放气道、进行人工呼吸或进行自动体外除颤器分析)的次数和持续时间决定。在大多数研究中,更多按压次数可提高存活率,而较少按压则会降低存活率。进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率,还强调尽可能减少中断这一心肺复苏关键因素。如果按压速率不足或频繁中断(或者同时存在这两种情况),会减少每分钟给予的总按压次数。2015《指南更新》新规定了建议按压速率和按压幅度的上限值,初步数据表明,过度的按压速率和幅度会产生不良影响。设定按压速率的上限值基于一项大规模注册研究分析,该分析发现过快的按压速率(超过140次/分钟)和按压幅度不足有关。

6、胸部按压深度

2015更新:在徒手心肺复苏过程中,施救者应以至少5厘米的深度对普通成人实施胸部按压,同时避免胸部按压深度过大(大于6厘米)。

2010旧版:成人胸骨应至少按下5厘米。

理由:按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏来产生血流,进而为心脏和大脑提供必需的血流以及氧气。虽然已建议“用力按压”,但施救者往往没有以足够深度按压胸部。在建议至少要有5厘米的按压深度的同时,但 2015《指南更新》中加入了新的证据,表明按压深度可能应有一个上限(大于6厘米),超过此深度则可能发生并发症。如不使用反馈装置,可能难以判断按压深度,并很难确认按压深度上限。施救者必须知道,对按压深度上限的建议是基于一项很小的研究,该研究报告按压深度过大会导致损伤,但不会危及生命。大多数心肺复苏反馈装置的监控表明,按压往往过浅而不是过深。

7、阿片类药物相关的危及生命的紧急情况下旁观者给予纳洛酮

2015更新:对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者,如果无反应且无正常呼吸,但有脉搏,可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS施救者在提供标准 BLS救治的同时,给予患者肌肉注射 (IM)或鼻内给予 (IN)纳洛酮。在对有阿片类药物过量风险的人员培训有关阿片类药物过量反应的课程中,可以包含或不包含给予纳洛酮的内容。“特殊情况的复苏”部分也讨论了这样的一个问题。

理由:有大量的流行病学多个方面数据显示,由服用过量阿片类药物导致的疾病带来巨大的负担,也有记录显示旁观者对有阿片类药物过量的风险者给予纳洛酮的策略在目标国家取得了成功。2014年,美国食品和药物管理局审批通过了非专业施救者和医护人员使用纳洛酮自助注射器。应复苏培训网的要求,这种注射器的各种相关信息已经以最优方式融入成人 BLS指南和培训中。这项建议已经纳入了新通过的治疗方法。

二、医护人员基本生命支持

1、关键问题和重大变更的总结

在 2015《指南更新》中,针对医务人员的关键问题及重大变更如下 :

  1. 这些建议使得应急反应系统的启动更加灵活,更加符合医护人员的临床环境。
  2. 鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤(即同时检查呼吸和脉搏),以缩短开始首次胸部按压的时间。
  3. 由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组能够使用一套精心设计的办法,同时完成多个步骤和评估,而不用如单一施救者那样依次完成(例如由1名施救者启动急救反应系统,第 2名施救者开始胸外按压,第 3名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸,第4名取回并设置好除颤器)。
  4. 运用绩效指标,进一步强调了高质量心肺复苏(包括以足够的速率和深度进行按压,保证每次按压后胸廓回弹,尽可能减少按压中断,并避免过度通气)。见表1。
  5. 按压速率改为每分钟 100至120次。
  6. 按压成人深度改为至少5厘米,但不超过6厘米。
  7. 为使每次按压后胸廓充分回弹,施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。
  8. 判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的,所占比例越高越好,目标比例为至少 60%。
  9. 如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预,对于院外心脏骤停患者可优先考虑在综合救治干预中使用被动通气技术。
  10. 对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者,对通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸(每分钟10次呼吸)。

上述变更旨在简化医务人员的培训,并继续强调需要尽早为心脏骤停患者提供高质量的心肺复苏。有关这些变更的详细信息,请参见下文。

在以下有关医护人员的话题中,对非专业施救者和医护人员类似的内容用星号 (*)标出。

2、及早识别患者并启动应急反应系统

2015更新:一旦发现患者没有反应,医护人员必须立即就近呼救,但在现实情况中,医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏,然后再启动应急反应系统(或请求支援)。

2010旧版:医务人员在查看患者呼吸是否消失或呼吸是不是正常时,也应检查反应。

理由:此条建议变更的用意是尽量减少延迟,鼓励快速、有效、同步的检查和反应,而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。

3、胸外按压的强调事项

2015更新:医护人员应为所有心脏骤停的成人患者提供胸部按压和通气,无论这是否因心脏病所导致。而且,医务人员比较实际的做法应是,根据最有可能导致停搏的原因,调整施救行动的顺序。

2010旧版:急救人员和院内专业救援人员都可为心脏骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。

理由:建议未经培训的施救者实施单纯胸外按压式心肺复苏,因为这种方式相对易于调度员通过电话进行指导。医护人员理应接受过心肺复苏培训,才能够有效实施按压和通气。但是,医务人员的首要任务,尤其是在单独行动时,仍应是启动应急反应系统并给予胸外按压。心肺复苏的顺序可以在某些情况下改变,比如在医护人员可以快速取得并使用 AED时。

4、先给予电击还是先进行心肺复苏

2015更新:当可以立即取得 AED时,对于有目击的成人心脏骤停,应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停,或不能立即取得 AED时,应该在他人前往获取以及准备 AED的时候开始心肺复苏,而且视患者情况,应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。

2010旧版:如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场立即可取得 AED,施救者应从胸部按压开始心肺复苏,并尽快使用 AED。在现场有 AED或除颤器的医院和其他机构,治疗心脏骤停时,医务人员应立即进行心肺复苏,并且在 AED/除颤器可供使用后尽快使用。以上建议旨在支持早期心肺复苏和早期除颤,特别是在发生心脏骤停而很快能获得 AED或除颤器的情况下。急救人员如并未目击到院外心脏骤停发生时的情况,则可在开始心肺复苏的同时使用 AED或心电图检查患者心律并准备进行除颤。在上述情况下,可优先考虑进行 1½分钟至 3分钟的心肺复苏,然后再尝试除颤。凡是有两名或更多施救者在场的情况,都应在去取除颤器的同时进行心肺复苏。

对于院内突发心脏骤停,没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者,从心室颤动 (VF)到给予电击的时间不应超过 3分钟,并且应在等待除颤器准备就绪的同时进行心肺复苏。

理由:尽管有很多研究对比了在电击前先进行特定时长(通常为 1½分钟到 3分钟)的胸部按压,和 AED就绪后尽快给予电击两种情况,但患者预后没再次出现差别。在安放 AED电极片的同时应实施心肺复苏,直到 AED可以分析患者心律。

5、胸外按压速率:100至120次/分钟

2015更新:对于心脏骤停的成年患者,施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理。

2010旧版:非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次的按压速率进行胸外按压较为合理。

理由:建议最低的按压频率仍是100次/分钟。设定120次每分钟的速率上限,是因为有一项大型的注册系列研究表明,当按压速率超过120次每分钟时,按压深度会由于剂量依存的原理而减少。例如,当按压速率在100到119次每分钟时,按压深度不足的情况约占35%,而当按压速率提高到120到139次每分钟时,按压深度不足的情况占到50%,当按压速率超过140次每分钟时,按压深度不足的比例达到70%。

6、胸部按压深度

2015更新:在徒手心肺复苏过程中,施救者应以至少5厘米的深度对普通成人实施胸部按压,同时避免胸部按压深度过大(大于6厘米)。

2010旧版:成人胸骨应至少按下5厘米。

理由:相比于较浅的按压,大约5厘米的按压深度更有可能取得较好结果。尽管有关按压深度是否有上限的证据较少,但最近一项很小的研究表明,胸部按压深度过深6厘米会造成损伤(不危及生命)。如不使用反馈装置,可能难以判断按压深度,并很难确认按压深度上限。施救者必须认识到,胸部按压深度往往过浅而不是过深。

7、胸廓回弹

2015更新:施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上,以便每次按压后使胸廓充分回弹。

2010旧版:每次按压后,施救者应让胸廓完全回弹,以使心脏在下次按压前完全充盈。

理由:胸廓充分回弹即指在心肺复苏的减压阶段,胸骨回到其自然或中间位置。胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压,促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内压力,减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流,影响复苏存活率。

8、尽可能减少胸外按压的中断次数

2015(重申 2010版建议):施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间,尽可能增加每分钟胸外按压的次数。

2015更新:对于没有高级气道接受心肺复苏的心脏骤停成人患者,实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例,目标比例为至少 60%。

理由:胸外按压中断可能因急救需求(如心律分析和通气等)而有意造成,也可能是无意造成(如施救者受到打扰)。胸外按压比例是指实施按压的时间在心肺复苏所用总时间中所占的比例。能够最终靠尽量减少胸部按压时的暂停来增加胸外按压比例。胸外按压比例的理想目标尚未确定。设定胸外按压比例,旨在限制按压中断,在心肺复苏时尽可能增加冠状动脉灌注和血流。

9、成人、儿童和婴儿 BLS 中关键要素的比较

表2列出了2015版中成人、儿童和婴儿心肺复苏的关键要素(不包括新生儿的心肺复苏)。

10、胸外按压反馈

2015更新:可以在心肺复苏中使用视听反馈装置,以达到实时优化心肺复苏效果。

2010旧版:使用新型心肺复苏提示和反馈装置可能有效地帮助培训施救者,也可以将其作为整体策略的一部分,以便在实际进行复苏时提高心肺复苏质量。对于进行足够胸外按压所需的多种技能的复杂组合,培训的重点应为演示精通水平。

理由:技术设备能对心肺复苏质量进行实时监控、记录和反馈,包括患者的生理参数及施救者的绩效指标。这些重要数据可以在复苏中实时运用,也可以在复苏完成后进行汇报总结,并能用于系统范围的质量改进项目。即使对于训练有素的专业技术人员,要在复苏过程中始终将注意力放在速率、深度和胸廓回弹这三项要点上,同时尽可能减少中断也是一项复杂的挑战。一些证据表明,使用心肺复苏反馈可以有效纠正胸部按压速率过快的情况,还有另外的证据显示,心肺复苏反馈能够大大减少胸部按压时的倚靠压力。但是,至今为止的研究表明,在实际心脏骤停事件中,使用心肺复苏反馈并未显示出可以显著增加良好神经功能预后或提高存活出院率。

11、延迟通气

2015更新:对于有目击者、有可电击心律的院外心脏骤停患者,基于优先权的多层急救系统可以借助 3个200次持续按压的按压周期,加被动给氧和辅助气道装置的策略,来延迟正压通气 (PPV)。

理由:有几个急救系统测试了对院外心脏骤停的成人患者采取首先进行持续胸外按压而延迟正压通气的策略。在所有这些急救系统中,急救人员接受了以实施高质量胸外按压为重点的额外培训。有三项研究针对基于优先权的多层次反应急救系统,这些急救系统既有在城市的,也有在农村的,提供综合干预,包括3个周期的被动给氧、辅助气道装置的置入、200次持续胸外按压配合间歇电击。研究表明,有人目击或有可电击心律的心脏骤停患者的神经功能良好的存活率有所增加。

12、在心肺复苏中使用高级气道进行通气

2015更新:医护人员可以每 6秒进行 1次人工呼吸(每分钟10次),同时进行持续胸部按压(即在心肺复苏中使用高级气道)。

2010旧版:双人复苏时建立了高级气道(例如气管插管、食管气管导管、喉罩气道 [LMA])后,应每 6-8秒给予1次呼吸,不用保持呼吸按压同步(这样,人工呼吸频率为每分钟8到10次)。

理由:将成人、儿童和婴儿都遵循这个单一的频率—而不是每分钟多少次的一个大概范围——可以 更方便学习、记忆和实施。

13、以团队形式实施心肺复苏 :基本原则

2015更新:对于医护人员,2015《指南更新》使得应急反应系统的启动及后续处理更加灵活,更加符合医护人员的临床环境。

理由:BLS流程中的步骤按照传统以一定顺序的形式呈现,以便帮助单一施救者区分操作的先后顺序。但是,任何复苏过程中都受多项因素(例如骤停类型、地点、附近是否有受过培训的救护人员以及施救者是否需要离开患者启动应急反应系统等)影响,可能需要调整BLS的顺序。更新的医护人员 BLS流程图旨在说明哪些时候,哪些地点可以按顺序灵活处理。

三、CPR替代技术和辅助装置

1、关键问题和重大变更的总结

传统心肺复苏包括人工胸外按压配合人工呼吸。从产生明显心输出量的角度来说,这存在固有的低效的一面。已研究出传统心肺复苏的一系列替代方法和辅助手段,以便在对心脏骤停实施复苏的过程中增强心输出量。2010版指南出版以来,已有很多临床试验给这些替代方法的有效性提供了新数据。与传统心肺复苏相比,这些技术和装置多需要特殊的设备和培训。当施救者或医疗系统考虑实施这些手段时,必须注意,有些技术和装置仅在精心选择的心脏骤停患者亚组中试验过。

  1. 不建议例行使用阻力阀装置 (ITD)辅助传统心肺复苏。
  2. 最近的一项随机对照试验表明,使用阻力阀装置搭配主动按压减压心肺复苏,能增加院外心脏骤停患者神经功能完好的存活率。
  3. 不建议机械胸外按压装置的常规使用,但也已确认,特殊情况下这项技术可能有用。
  4. 若怀疑由可逆因素导致心脏骤停,可优先考虑对选定的患者使用体外心肺复苏。

2、阻力阀装置

2015更新:不建议常规使用 ITD辅助传统心肺复苏。当有可用设备和经过适当培训的人员在场时,可以用阻力阀装置搭配主动按压 -减压心肺复苏替代传统心肺复苏。

2010旧版:成人心脏骤停时,经过培训的施救者可优先考虑使用 ITD辅助心肺复苏。

理由:两项大型随机对照实验提供了有关院外心脏骤停使用 ITD新信息。一项大型多中心随机临床试验未能说明使用 ITD(与使用假装置相比)辅助传统心肺复苏能有任何改善。另一项临床试验表明,相比于不用 ITD的传统心肺复苏,主动按压 -减压式心肺复苏搭配 ITD有优势。但是,主要评估指标的置信区间很宽泛,由于同时介入(接受了主动按压-减压式心肺复苏搭配ITD治疗组,也使用心肺复苏质量反馈装置进行的心肺复苏,而对照组并未使用这类反馈装置)而导致偏差的风险较高。

3、机械胸外按压装置

2015更新:无证据表明,使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压,相对人工胸外按压更有优势。人工胸外按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准。但是,在进行高质量人工胸外按压比较困难或危险时的特殊条件下(如施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏,以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏),机械活塞装置可当作传统心肺复苏的替代品。

2010旧版:经过适当训练的人员在特定情况下可优先考虑使用机械活塞装置,以便在人工复苏困难的场合(如在诊断和介入治疗过程中)治疗成人心脏骤停。经过适当训练的人员在特定情况下可优先考虑使用环胸束带按压装置治疗心脏骤停。

理由:三项大型随机对照试验比较了机械胸外按压装置和人工胸外按压,试验结果并未说明机械胸部按压能改善院外心脏骤停患者的预后。因此,人工胸外按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准。

4、体外技术和有创灌注装置

2015更新:对于发生心脏骤停,且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的选定患者,可优先考虑以体外心肺复苏 (ECPR)替代传统心肺复苏。

2010旧版:没有充足的证据支持心脏骤停治疗中ECPR的常规使用。然而,在 ECPR已经可用的情况下,若血流停止时间短暂,且引起心脏骤停的原因是可逆的(如意外低体温、药物中毒等),或是适合做心脏移植(如心肌炎)或血管再造(如急性心肌梗死),则可优先考虑使用ECPR。

理由:体外 CPR一词是指在对心脏骤停患者进行复苏时,启动体外循环和氧合。ECPR涉及在大静脉或动脉(如股动静脉)中紧急置管。ECPR的目标是在治疗潜在的可逆病情时为心脏骤停患者提供支持。ECPR是一个复杂的过程,需要训练有素的团队、专业的设备,以及当地医疗系统的跨学科支持。没有关于 ECPR的临床试验,而且目前已发表的系列研究在选择使用 ECPR的患者时都有严格的纳入和排除标准。尽管这些纳入标准之间差别很大,但多数仅包括年龄在 18到75岁之间、合并症较少的患者,患者发生了心源性的心脏骤停,并在接受了超过10分钟的传统心肺复苏后仍未恢复自主循环(ROSC)。医护人员在选择潜在 ECPR候选患者时,应该考虑这些纳入标准。

四、成人高级心血管生命支持

1、关键问题和重大变更的总结

2015《指南更新》建议中有关高级心脏生命支持的关键问题和重大变更包括下列内容:

  1. 联合使用加压素和肾上腺素,相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。而且,给予加压素相对仅使用肾上腺素也没有优势。因此,为了简化流程,已从成人心脏骤停流程中去除加压素——2015《更新》。
  2. 经过20分钟心肺复苏后,呼气末二氧化碳 (ETCO2) 仍然较低的插管患者复苏的可能性很低。尽管不能单凭此项指标进行决策,但医护人员可以把 20 分钟心肺复苏后低 ETCO2 与其他因素综合考虑,帮助确定终止心肺复苏的时间。
  3. 类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预,治疗院内心脏骤停可能有益。尽管不建议在以后的随访研究中常规使用此综合治疗,但医护人员在治疗院内心脏骤停时仍然能够正常的使用。
  4. ECPR快速实施时,可以延长可用性,因为可以争取时间治疗潜在的可逆病症,或为传统 CPR 未能复苏的患者安排心脏移植。
  5. 对于心律不可电击,转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者,建议尽早使用肾上腺素。
  6. 有关 ROSC 后使用利多卡因的研究存在矛盾,不建议常规使用利多卡因。但是室颤 / 无脉性室性心动过速(pVT) 导致心脏骤停,在出现 ROSC 后,可优先考虑立即开始或继续施用利多卡因。
  7. 一项观察性研究表明,心脏骤停后施用b受体阻滞剂可能会比不用b受体阻滞剂效果更好。尽管这项观察性研究还不足以成为将其建议为常规疗法的有力证据,但因室颤 /无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后,可优先考虑尽早开始或继续口服或静脉注射b受体阻滞剂。

2、用于复苏的血管加压药 :加压素

2015更新:联合使用加压素和肾上腺素,替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停时没有优势。

2010旧版:一剂静脉/骨内推注的40单位加压素可代替第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。

理由:证据表明,心脏骤停时给予肾上腺素和加压素都可以改善 ROSC。对现有证据的审查显示,这两种药物的效果类似,联合使用肾上腺素和加压素,相比单独使用肾上腺素没有优势。为了简单起见,已从成人心脏骤停流程中去除加压素。

3、用于复苏的血管加压药 :肾上腺素

2015更新:因不可电击心律引发心脏骤停后,应尽早给予肾上腺素。

理由:一项针对不可电击心律的心脏骤停的非常大型的观察性研究比较了 1至 3分钟内给予肾上腺素和 3个更晚时间段内(4至 6分钟,7至 9分钟,及 9分钟以上)给予肾上腺素。该研究发现,及早给予肾上腺素能增加ROSC、存活出院率和神经功能完好存活率。

4、ETCO2预测复苏失败

2015更新:对于插管患者,如果经 20分钟心肺复苏后,二氧化碳波形图检测的 ETCO2仍不能达到 10毫米汞柱以上,可将此作为决定停止复苏的多模式方法中的一个因素,但不能单凭此点就做决定。

理由:经 20分钟心肺复苏后,二氧化碳波形图检测的ETCO2仍不能达到 10毫米汞柱,则恢复自主循环和存活的机率极低。但是,目前的研究还有局限,因为可能存在一些混淆因子,并且患者数量相对较少,因此不建议单纯依靠 ETCO2来决定终止复苏的时间。

5、体外心肺复苏(ECPR)

2015更新:对于选定的心脏骤停患者,若进行传统心肺复苏后没有反应,而 ECPR又能够快速实施,则可考虑 ECPR。

理由:尽管没有高质量研究比较过体外心肺复苏和传统心肺复苏,但有不少较低质量的研究表明,在选定的患者人群中,体外心肺复苏能提高伴有良好神经功能的存活率。由于 ECPR会占用大量资源且花费较高,故只能在很可能对患者有利时才应考虑使用——如患者有潜在可逆的病症,或是等待心脏移植时对患者给予支持的情况。

6、心脏骤停后的药物治疗 :利多卡因

2015更新:目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤 /无脉性室性心动过速导致心脏骤停,恢复自主循环后,可优先考虑立即开始或继续给予利多卡因。

理由:尽管之前的研究显示,心肌梗死后施用利多卡因会导致死亡率增加,但近期一项针对心脏骤停中给予了利多卡因的存活者的研究显示,室颤 /无脉性室性心动过速的复发有所减少,但没有显示长期有利或有害。

7、心脏骤停后的药物治疗:beta受体阻滞剂

2015更新:目前的证据不足以支持心脏骤停后b受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤 /无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后,可优先考虑尽早开始或继续口服或静脉注射b受体阻滞剂。

理由:在一项针对因室颤 /无脉性室性心动过速导致心脏骤停,然后恢复自主循环的患者的观察性研究中,发现施用b受体阻滞剂与生存率增加相关。但是,这项发现仅仅是一种相关关系,心脏骤停后b受体阻滞剂的常规使用可能会有危害,因为b受体阻滞剂可能引起或加重血流动力学不稳定的情况,加剧心力衰竭,引起缓慢型心律失常。因此,医护人员应该评估患者个体是否适用b受体阻滞剂。

五、心脏骤停后救治

1、关键问题和重大变更的总结

2015《指南更新》中有关心脏骤停后救治建议的关键问题和重大变更包括下列内容 :

  1. 对于所有 ST段抬高的患者,以及无 ST段抬高,但血流动力学或心电不稳定,疑似心血管病变的患者,建议紧急冠状动脉血管造影。
  2. 有关目标温度管理的建议有所更新。新的证据表明,一定范围内的温度都可作为心脏骤停后一定时间段内的目标温度。
  3. TTM(目标温度管理)结束后,可能会出现发热症状。尽管有关 TTM(目标温度管理)结束后发热危害的观察性证据存在矛盾,但仍然认为预防发热是有益的,因此应该预防。
  4. 在复苏后,建议立即确认并矫正低血压症状。
  5. 现在建议必须在TTM(目标温度管理)结束72小时后才能做预后评估;对于未采用TTM的患者,应当在恢复自主循环72小时后做预后评估。
  6. 所有初次心脏骤停后发展为脑死亡或循环死亡的患者都应视为可能的器官捐献者。

2、冠状动脉血管造影

2015更新:对于疑似心源性心脏骤停,且心电图ST段抬高的院外心脏骤停患者,应急诊实施冠状动脉血管造影(而不应等到入院后再实施,或不实施)。对于选定的(如心电或血流动力学不稳定的)成人患者,若在院外发生疑似心源性心脏骤停而昏迷,且无心电图 ST段抬高的情况,实施紧急冠状动脉血管造影是合理的。对于需要冠状动脉血管造影的心脏骤停后患者,无论其是否昏迷,都应当实施冠状动脉血管造影。

2010旧版:甚至在 STEMI未完全确定时,对推测由缺血性心脏病导致心脏停搏的患者在恢复自主循环后进行直接PCI也是合理的。无论患者昏迷与否都应开始针对急性冠脉综合征 (ACS)或 STEMI的适当治疗,包括PCI或溶栓治疗。

理由:多项观察性研究发现,紧急冠状动脉血运重建与存活率和良好的功能预后都存在正相关。对于没有发生心脏骤停的情况,《指南》中已经建议了对 STEMI的紧急治疗,及对非 ST段抬高,心电或血流动力学不稳定的 ACS的紧急治疗。由于矫正心电不稳定可以改善昏迷的结果,而昏迷的预后无法在心脏骤停后的最初几小时内进行可靠判断,所以心脏骤停后患者的紧急治疗也应遵循同样的指南。

3、目标温度管理

2015更新:所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷(即对语言指令缺乏有意义的反应)的成年患者都应采用TTM,目标温度选定在32°C到36°C之间,并至少维持24小时。

2010旧版:对于院外室颤性心脏骤停后恢复自主循环的昏迷(即对语言指令缺乏有意义的反应)的成人患者,应将体温冷却到32°C到34°C,维持12到24小时。对于任何初始心律的院内心脏骤停,或初始心律为无脉性电活动或心搏停止的院外心脏骤停,之后恢复自主循环的昏迷成人患者,也可优先考虑诱导性低温治疗。

理由:对 TTM的初步研究,对比了降温到32°C及34 °C和没有具体温度的 TTM,发现采取了诱导性低温治疗的患者神经功能预后有所改善。最近的一项高质量研究对比了36°C和33°C两种温度管理,发现两者的结果相近。总的来说,初步研究表明TTM有益,因此仍然建议选定一个单一的目标温度,实施 TTM。考虑到33 °C并不优于36 °C,故临床医师可以从一个较宽的范围内选择目标温度。可以根据临床医师的偏好或临床因素来决定选择何种温度。

4、24小时后继续温度管理

2015更新:在TTM后积极预防昏迷患者发热是合理的。

理由:在一些观察性研究中,发现TTM结束后恢复体温时发热会恶化神经损伤,不过研究存在矛盾。由于TTM后预防发热相对有益,而发热可能产生危害,故建议预防发热。

5、院外降温

2015更新:不建议把入院前在患者恢复自主循环后对其快速输注冷静脉注射液降温作为常规做法。

理由:2010年以前,没有广泛评估过入院前给患者降温的做法。当时认为,较早开始降温可能更有优势,而且入院前开始降温可能有助于促使或鼓励入院后继续降温。近期发表的高质量研究未说明入院前降温有优势,而且确认了入院前使用冷静脉注射液降温可能会引起的并发症。

6、复苏后的血流动力学目标

2015更新:在心脏骤停后救治中,应该避免和立即矫正低血压(收缩压低于 90毫米汞柱,平均动脉压低于65毫米汞柱)。

理由:对心脏骤停后患者的研究发现,收缩压低于90毫米汞柱,或平均动脉压低于 65毫米汞柱会造成死亡率升高和功能恢复减少,而收缩动脉压大于 100毫米汞柱时恢复效果更好。虽然较高的血压似乎更好,但收缩或平均动脉压的具体目标未能确定,因为试验通常研究的是包括血流动力学控制在内的多项干预协同的综合干预。此外,由于患者的基线血压各不相同,不同患者维持最佳器官灌注的要求可能不同。

7、心脏骤停后预后评估

2015更新:对于没有接受TTM的患者,利用临床检查预后不良神经结果的最早时间,是在心脏骤停发生 72小时后,但若怀疑有镇静的残留效果或瘫痪干扰临床检查时,还可进一步延长时间。对于接受了TTM治疗的患者,当镇静和瘫痪可能干扰临床检查时,应等回到正常体温 72小时后再预测结果。

2010旧版:虽然确定了某些具体的测试的有效时间,但没有对预后评估时间做出具体的整体建议。

理由:临床数据、电生理学结果、影像结果及血液标志物都可用于预测昏迷患者的神经功能预后,但每项数据、检查和标志物都会受到镇静和神经肌肉阻断的不同影响。此外,大脑昏迷时对药物可能更加敏感,而且心脏骤停后需要更长的时间代谢药物。

没有一项单一的机体数据或检查可以百分之百准确地预测心脏骤停后的神经功能恢复。在体温过低和用药效果消退后,综合使用多项检查结果,最有可能提供准确的结果预测(见下)。

有助于临床判断与此相关不良神经系统预后

  1. 心脏骤停后72小时或以上无瞳孔对光反射

  2. 心脏骤停后最初72小时内出现肌阵挛状态(不同于单独的肌肉抽动)

  3. 心脏骤停或恢复体温 24至 72小时后,无 N20体感觉诱发电位皮质波

  4. 心脏骤停 2小时后,脑部 CT显示灰质 -白质比显著减少

  5. 心脏骤停后 2至 6天脑部 MRI出现广泛的弥散加权受限

  6. 心脏骤停后 72小时 EEG对外部刺激持续无反应

  7. 恢复体温后 EEG持续暴发抑制或难治性癫痫持续状态

  8. 无机体活动、伸展姿势或肌阵挛不能单独用来预后。

  9. 休克、温度、代谢紊乱、之前用过镇静剂或神经肌肉阻滞剂及其他的临床因素也需要认真考虑,因为这些因素可能会影响某些测试的结果或相应的解读。

8、器官捐献

2015更新:所有心脏骤停患者接受复苏治疗,但继而死亡或脑死亡的患者都应被评估为可能的器官捐献者。未能恢复自主循环而终止复苏的患者,当存在快速器官恢复项目时,可优先考虑为可能的肝肾捐献者。

2010(旧版):对于心脏骤停复苏后而又出现脑死亡的成人患者,应考虑为器官捐献者。

理由:与因其他原因出现脑死亡的捐献者相比,心脏骤停后出现脑死亡的捐献者所捐献的器官在即时和长期功能上没有发现区别。从这类捐献者移植器官的成功率,与其他病症的类似捐献者相近。

综合来源于:急诊医学资讯、AHA官网

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